小苹果         请问老师：RoPE评分中的高血压、糖尿病史，是既往有就算，还是既往未发现、入院检查血压高血糖高就算呀？

回答：

RoPE是反常性栓塞的一个评估量表，一般认为，6分以上要考虑反常性栓塞，并且分值越高，关联性就越强。我们看评分的具体项目，无高血压、无糖尿病各得一分。如果这个患者没有动脉硬化性脑血管病的这些高危因素，他就会得分，危险因素越少，得分就越高。量表的评分，我们仅仅通过询问既往史应该是不够的，需要进行入院后的血压监测，以及血糖等相关检查，再做出相对准确的评价。

还有些特殊情况，就是急性卒中的患者，在应激的状态下有些血压会稍微高一些，甚至有些血糖也会应激性升高。那我们就要结合具体的临床资料进行考虑了，而不是评分低于6分就不考虑做发泡的。这个量表，只是一个辅助工具。

sunny        老师好！想请教一下，为什么会出现Valsalva动作后的微泡数量比静息时的微泡数量多？为什么会出现Valsalva动作后的微泡数量比静息时的微泡数量少？谢谢！

回答：

我们都知道，Valsalva动作是提高我们发泡试验阳性率的一种方法。操作的时候，先是做吸气，让肺部充满气体后，再把声门闭紧，那这个时候胸腔的压力就会升高，然后就会出现上下腔静脉回流受阻、肺循环压力升高的现象，当右心压力大于左心的压力，产生压力梯度，就会使PFO像门帘一样被风吹开，所以Valsalva动作能帮助我们发泡试验提高阳性率。所以大部分的患者如果有卵圆孔未闭的情况，那在静息状态下的微泡如果不多的话，做个Valsalva动作就有可能会出现雨帘级这样的分流。

sunny        为什么会出现Valsalva动作后的微泡数量比静息时的微泡数量少？谢谢！

回答：

在实际的操作中，也有一些病人会出现Valsalva动作后的微泡数量要比静息时少，那这是什么原因？那首先要考虑压力梯度的问题。有些患者在做Valsalva动作的时候，右心到左心的压力梯度并没有产生。这种情况下，做了Valsalva动作，就可能出现微泡数量不增加反而减少的现象。

有没有其他的解释？我这边提出以下个人观点，也不一定对，大家可以参考一下。

我们中心参与全国发泡多中心研究的时候，需要一批健康志愿者作对照，我本人作为受试者也做了发泡试验，检查的结果是固有型、小分流。我静息的时候只有两个微泡，做了Valsalva动作反而一个微泡都没有。我个人认为产生这种现象的原因之一，就是本身的分流量很小，在做Valsalva动作之后，反而没有微泡了。

还有一种说法，就是假阳性。如果微泡非常少，出现的时间非常晚，甚至接近20秒的时候才出现一两个微泡，这极个别的微泡考虑是经过肺时没有过滤完全的漏网之鱼，那就不是右向左分流了，是一种假阳性的现象。因此，我们需要关注静息状态下和Valsalva动作后出现的栓子信号的时间，是在第几秒出现的，然后再进行分析。

还有一种情况，可能和Valsalva动作执行力度和规范的问题，如果执行力度不够，那有可能就会导致阳性率下降。Valsalva动作是否规范到位，发泡的结论可以是天差地别。

此外，我们还考虑到Valsalva动作后，患者的血流动力学会产生一定的改变。我们可以观察到，在憋气阶段，血流就会出现一种下降的趋势，血管的阻力也会增高。我想，会不会有一些微泡因为这个原因产生一种滞留现象，就好比上游的闸门没有打开，那些滞留的微泡就没法及时到达我们监测的血管（下游）而被我们发现。提出这种观点的理由，是因为我们在实际操作中，看到了很多病人在Valsalva动作做完了以后把气放开了，血流速度恢复上升的时候也会涌现大量的微泡。所以我建议大家也一起留意观察这种现象，总结其特征和规律。

最后一种说法是特殊的解剖因素，包括：特殊解剖结构的卵圆孔，或是其他特殊的心脏问题，以及肺动静脉瘘。比如肺动静脉瘘这种情况，当患者做Valsalva动作的时候，肺部把气吸饱了，可能导致里面的血管（瘘）受到一定的压迫，短路的通道受到挤压，自然就会引起微泡数量的减少。

关于Valsalva动作后微泡反而更少这个问题，目前没有明确的答案，希望大家能够帮助我一起总结分析。有意愿的老师可以一起合作，通过研究进行总结。

蓝湛           老师，我想问个问题：推有气泡盐水是Valsalva动作后？还是同时进行？

回答：

根据国际上的统一标准，Valsalva动作应该在推泡后5秒钟进行的，因为研究已经表明了这种操作的阳性检出率是最高的。但是在我们实际操作的时候，我会在推泡的同时让患者开始吸气，在进入推泡后第5秒的时候，开始执行憋气的核心动作，并且维持10秒钟，然后再把气放开。我们在实际工作中是这么操作的。

Hhl   我想问一个问题，我们曾经做发泡试验，有一个病人Valsalva动作以后出现的微泡比静息状态下还要少，会出现这种奇怪的现象吗?还是我们做的有什么问题

回答：

这个问题和第三个问题是一样的，有些老师观察到了一部分病人在Valsalva动作以后出现的微泡比静息状态下还要少，那怎么会出现这种奇怪的现象。刚才我已做解答，可参考。

遇见           什么情况下不能注射这种混合生理盐水？

回答：

这种生理盐水标准的说法我们应该叫“激活生理盐水”。目前我们普遍用的是带有血的混血激活生理盐水。生理盐水是我们静脉输液常用的溶媒，基本上不存在过敏现象，它不同于那些商品的造影剂，那些造影剂相对容易有过敏现象，有些还需要皮试。另外我们配置激活生理盐水时用的空气含量是非常少的，仅1ml新鲜空气，这种“9+1”配方外加一滴患者自体的静脉血规范制作的激活生理盐水是安全的，所以基本上不存在注射的禁忌。

遇见           请问：老师，两次检查时，什么时间开始推注？什么时间开始记录，Valsalva动作下，又什么时间开始做Valsalva动作？什么时间开始呼气？能不能规范指导一下，谢谢老师！

回答：

我们用“时间轴”的方式表述。以推泡的即刻为零刻度，在推泡的同时（0秒）让患者进行Valsalva动作的吸气，这个吸气过程通常需要几秒钟时间；在第5秒的时候，进入Valsalva憋气的核心动作，按国际指南憋气最少要维持5秒以上，我们建议坚持10秒，到时间轴的第15秒的时候再把气放掉。

问：新发脑梗的病人在发病多长的时间可以做发泡试验，那发泡试验有什么不良反应或者风险？如何处理？检查前需要先签这个同意书吗？

回答：

我在2017年的时候建了一个发泡的讨论群，很多老师在群里问过我这样的问题，我当时也做了一些解答，今天我再把这个问题总结一下。

首先，发泡的适应人群就是脑梗的患者，在我们中心，很多新发脑梗的患者多数在住院急性期的时候就做了发泡试验。有些老师会担心发泡试验是否安全，大部分原因是由于发泡要使用空气做造影剂的配方。我们不是给他（患者）注射空气，我们注射的是一种造影剂。我们要把发泡试验当作是增强的TCD，是TCD的造影检查，就不会把这个问题想的太复杂了。我们知道，急性脑梗的急救流程有一个时间窗，要评估能不能做溶栓，能不能做取栓。取栓要评估是否大血管病变，在急诊的时候，患者在发病非常早期就需要完成CTA检查，所以说，新发脑梗患者做造影检查多数是安全的，除非本身病情不允许。同样的，我们的发泡试验也是安全的。只要患者的生命体征稳定，能够配合，都可以进行发泡实验的检查。只要发泡试验是规范的，那么这个过程就应该是安全的。我们中心做了一系列的病人，会有一些不良反应，但这些不良反应都是暂时性的、相对良性的，不会有什么严重的后果。通常表现为一过性的胸闷和（或）干咳，经过休息观察，很快就自行缓解了。我们中心差不多做了一千例患者时候，发现有一个雨帘级大量分流的年轻女性，在发泡试验做完以后诱发了偏头痛的发作，当时我们进行了冷静的分析、观察和对症处理以后，这个病人的症状也得到了缓解。所以说，发泡试验的安全性还是非常好的。早期我们在开展发泡试验的时候，因为担心空气栓塞的问题，我们还准备了空气栓塞的应急预案。后来觉得这个是没有必要的，毕竟我们推的微泡的空气含量是非常少的。